Contexte du programme

En 2008, le Gouvernement algérien a adopté le Schéma national d’aménagement du territoire (SNAT horizon 2025), un programme d’investissement auquel est intégré le Schéma directeur sectoriel de la Santé (SDSS). Un montant de près de 19 milliards d’euros a été consacré sur cette période au secteur de la santé, augmentant ainsi significativement sa part dans les investissements publics.
En décembre 2009, dans le cadre de l’Instrument européen de voisinage et de partenariat (IEVP), une Convention de financement a été signée entre l’Union Européenne (UE) et le gouvernement algérien pour la mise en œuvre du Programme d’Appui au Secteur de la Santé (PASS).
L’objectif du programme est de renforcer les capacités du Ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme Hospitalière (MSPRH) et celles de ses institutions sous tutelle, pour leur permettre de réaliser les projets de réforme et de mieux gérer les structures et les ressources (matérielles, financières et humaines) afin de garantir à la population algérienne un accès équitable aux soins de qualité.
Les cinq axes d’intervention définis par la politique nationale en matière de santé ont guidé le développement des approches stratégiques du Programme :
1.    Rapprocher la santé du citoyen ;
2.    Améliorer la qualité des prestations ;
3.    Prendre en charge la transition démographique et épidémiologique ;
4.    Atteindre les Objectifs du Millénaire pour le développement (tels que définis par les Nations Unies) ;
5.    Rationaliser la gestion du Secteur.

Un état des lieux du secteur de la santé a été réalisé entre septembre 2011 et mars 2012 par l’Unité d’appui au programme à partir de nombreuses consultations menées auprès des autorités nationales et régionales du secteur.
Un certain nombre de problèmes ont été identifiés qui seront pris en compte dans le cadre de la mise en œuvre des activités. Ces derniers ont été classés en trois composantes qui concernent :

  • Les instruments de pilotage du secteur ;
  • La prise en charge de la transition épidémiologique ;
  • Les compétences du secteur.

 

Transition épidémiologique

En Algérie, la transition épidémiologique se traduit par une charge de plus en plus importante sur le système de santé due aux maladies non-transmissibles (MNT). Les MNT représentent aujourd’hui 58,6% des causes de mortalité contre 22,7% pour les maladies transmissibles selon l’étude TAHINA réalisée en 2005. Aussi est-il impératif de développer et de mettre en place une stratégie de lutte intégrée contre ces pathologies et contre les facteurs de risque.
Lors de la rencontre du 5 mai 2011 avec les directeurs généraux des CHU et le Secrétaire général, ce dernier a demandé à l’Unité d’appui au programme de visiter les quinze CHU du pays afin de faire un état de lieu par rapport à l’élaboration des Projets d’établissement hospitalier (PEH). Durant ces visites, l’UAP a pu relever une série de contraintes qui ont été exprimées par tous les hôpitaux :

  • débordement des CHU par des activités qui auraient dues être conduites par les EPSP ;
  • règlements, décrets et normes inadaptés et obsolètes (indicateurs, gestion des ressources humaines, enveloppe budgétaire etc.) ;
  • absence de contrôle de la gestion du personnel de santé en fonction de leurs besoins et difficultés ou impossibilité d’embauche de personnel avec des profils autres que soins de santé ;
  • communication déficiente avec le niveau central ; en particulier, les décisions prises par le niveau central sont le plus souvent non pertinentes avec leurs besoins.

Les contraintes exprimées par l’ensemble des CHU requièrent des actions essentiellement politiques :

  • clarification de la politique nationale de santé et finalisation de la loi sanitaire ;
  • modification des statuts des hôpitaux pour une gestion et un financement en fonction des activités et de la performance ;
  • mise en place de la carte sanitaire pour une meilleure cohérence de proximité entre les différents niveaux du système de santé ;
  • décentralisation de la gestion des ressources humaines dans les établissements, notamment dans le domaine de la formation afin de répondre de manière flexible aux besoins ;
  • mise en place d’un système d’information sanitaire performant ;
  • amélioration de la communication entre les différents niveaux du système de santé.

Une assistance technique est déjà assurée dans plusieurs CHU du fait de l’état avancé de leur PEH, et sera poursuivi pour quelques-uns d’entre eux au cours de la période de mise en œuvre du programme.
Seuls quelques CHU (tels ceux de Sétif, de Tlemcen, de Constantine, de Tizi-Ouzou auxquels il faut ajouter l’EHU d’Oran) ont entamé une réflexion sur l’évaluation de la qualité des soins et l’assurance qualité. Il n’existe cependant aucune cellule qualité formelle au sein des CHU (ni même au MSPRH), même si des équipes sont impliquées dans des recherches dans ce domaine. Aussi est-il apparu judicieux d’assurer dans le cadre du Programme la mise en œuvre d’activités d’expertise dans ce domaine, afin d’initier une politique d’assurance qualité avec pour perspective, à plus long terme, de mettre en place un système d’accréditation des hôpitaux, autant publics que privés.

La gestion des compétences

La direction des ressources humaines (DRH) du MSPRH gère son personnel et les spécialistes affectés aux hôpitaux ; les hôpitaux quant à eux, gèrent leurs propres ressources. Néanmoins, au niveau central, au niveau des DSP, et dans les établissements de santé, les problèmes suivants ont été identifiés :

  • Absence de procédures et d’indicateurs (ou normes) de gestion du personnel : le travail se base sur des procédures et des textes réglementaires de la Fonction Publique ;
  • Gestion manuelle de la majorité des activités liées à la gestion des ressources humaines (notamment la planification et l’affectation de ces ressources) ;
  • Absence d’un Système d’information sur les ressources humaines (SIRH), bien que certains établissements utilisent des solutions individuelles ;
  • Multiplicité des données collectées sur les ressources humaines au niveau des DSP avec des demandes émanant de la direction de la planification ou d’autres sous-directions pour leurs statistiques.

Partant de ces constats, un diagnostic détaillé des procédures de gestion des ressources humaines doit être mené. C’est un préalable à la formulation de recommandations pour l’amélioration et la standardisation des procédures de gestion des ressources humaines. Il constitue un élément clé de la mise en œuvre des différents projets proposés dans le cadre du Programme, y compris pour le déploiement d’un système d’information sur les ressources humaines.
Dans ce contexte, la normalisation des effectifs médicaux et paramédicaux constitue une priorité d’action pour une meilleure planification des ressources humaines. L’élaboration des plans de gestion de ces ressources doit être améliorée pour permettre aux établissements de fonctionner de façon adéquate. La nomenclature de certains postes, nécessaires au fonctionnement du système de la santé mais inexistants dans la fonction publique, est un problème récurrent. Par ailleurs, les responsabilités entre les différents corps d’emploi sont souvent mal définies et le besoin de clarification a été exprimé par les structures visitées.
Il n’y a ni procédures ni outils pour l’élaboration des descriptions de postes ou de fonctions aux niveaux des établissements, ni même au niveau central du MSPRH. Un appui ciblé du programme aidera à la mise en œuvre des outils appropriés d’évaluation de performance du personnel.
La disponibilité et les compétences limitées du personnel paramédical sont des problèmes généralisés à tous les établissements. Le développement de nouveaux services, l’apparition de nouvelles professions paramédicales et la construction de nouvelles structures de santé sont autant de facteurs qui raréfient la ressource disponible pour les établissements publics. L’Institut national pédagogique de formation paramédicale (INPFP) doit ouvrir vingt-trois nouvelles écoles de formation et élaborer de nouveaux programmes, particulièrement pour les métiers de la réadaptation. L’Institut sera appuyé par le Programme dans l’élaboration des projets d’établissements et le développement des programmes de formation.
L’obtention d’un diplôme, ou d’un titre, sur la base des aptitudes et des connaissances acquises au travers de l’expérience professionnelle est un dispositif qui n’existe pas encore en Algérie. A l’instar des pays européens, la validation des acquis de l’expérience est une voie innovante d’acquisition d’une certification professionnelle, parce que les diplômes et les titres ne doivent pas être définis uniquement en termes de contenus de programmes, mais aussi en termes de maitrise d’activités, de compétences et de connaissances liées à l’exercice professionnel. L’Algérie s’inscrit dans cette nouvelle dynamique par des réformes engagées en matière de formation ; le MSPRH sera appuyé par le Programme pour les mettre en œuvre dans le domaine de la santé.
En conclusion, l’état des lieux a permis d’identifier sept axes de travail pour la composante gestion des ressources humaines. Ces projets impliquent le personnel du MSPRH, notamment celui de la direction des ressources humaines, celui de l’INPFP ainsi que de certains CHU.

Les instruments de pilotage

Une stratégie sectorielle et un programme sectoriel couvrant différents domaines d’activités et arrêtant les ressources nécessaires pour atteindre les objectifs fixés, n’existent pas encore. Leur développement sera supporté par le Programme afin d’intégrer cette démarche dans le cadre global d’une stratégie de réforme du secteur validée par le Gouvernement algérien.
De nombreuses analyses ont été faites, notamment par la Banque Mondiale, pour évaluer les déficiences dans la budgétisation des dépenses de fonctionnement et d’investissement du secteur de la santé. Les principaux problèmes relèvent du manque de standardisation des outils ainsi que de l’incohérence de la planification, de l’exécution, et du contrôle des budgets.
Les mécanismes de pilotage des projets d’investissement doivent être reconsidérés, tant au niveau national que local, au regard du nombre d’interlocuteurs et des phases de leur mise en œuvre.
Les Comptes nationaux de la santé devraient ainsi donner annuellement une évaluation du montant total des soins et des biens médicaux consommés pour permettre l'analyse de leur évolution. Malheureusement, la production des comptes nationaux de la santé en Algérie est actuellement aléatoire et les rapports produits sont peu explicatifs. Il rentre donc dans les attributions du Programme d’assister le MSPRH à mettre en place des comptes nationaux de la santé fiables et informatifs.
Un Cadre de dépenses à moyen terme (CDMT) permettrait au gouvernement de prendre des mesures appropriées à court et à moyen terme et d’utiliser rationnellement les ressources internes et externes. C’est en effet un outil performant de programmation qui s’inscrit dans le cadre des réformes initiés par le Ministère des finances. En conséquence, le Programme appuiera le MSPRH dans le développement de cet outil important de gestion financière et de pilotage du secteur.
Le projet de la contractualisation des rapports entre les organismes de la sécurité sociale et les établissements de santé, en préparation depuis plusieurs années, n’a pas encore abouti. Pourtant, les mécanismes de la contractualisation permettraient une meilleure maîtrise des dépenses de santé et une amélioration de la qualité des soins. Pour comprendre les contraintes qui freinent la mise en place de la contractualisation il faut prendre en considération les lacunes du système de santé en Algérie : un manque de standardisation des pratiques professionnelles, un système d’information sanitaire insuffisant et une organisation peu efficiente. Afin de répondre à ces défis le Programme agira principalement selon les quatre axes suivants :

  • La formation et la communication sur le financement de la contractualisation ;
  • L’assistance à la détermination des coûts des actes médicaux ;
  • L’analyse et l’amélioration du système de facturation ;
  • L’assistance méthodologique liée à la tarification à l’acte.

Un système d’information sanitaire devrait rendre disponible aux gestionnaires et aux administrateurs des différents niveaux du système de santé les données nécessaires à un pilotage efficace et efficient du secteur, en assurant une surveillance continue de la situation épidémiologique et de la performance des services face aux problèmes de santé de la population.
Un tel système d’information fait actuellement défaut. Par contre, il existe une série de programmes indépendants, le plus souvent développés pour des besoins spécifiques, qui fournissent des résultats pas toujours comparables. Il n’y a pas de stratégie d’échange régulière de données ou d’information entre les directions, les institutions sous tutelle et les différents programmes du MSPRH. Les informations sont le plus souvent cloisonnées et les outils informatiques utilisés sont souvent obsolètes, ne permettant pas une exploitation statistique approfondie des données disponibles.
En ce qui concerne la veille sanitaire, le circuit de collecte des données est long, non informatisé et sans guide de procédures de saisie ni de contrôle de la qualité des données. Les hôpitaux d’Algérie ne disposent actuellement d’aucun système d’information hospitalier (SIH), ni de dossier électronique médical (DEM). Le logiciel utilisé pour l’admission des malades dans les hôpitaux est obsolète et n’offre pas de fonctionnalités suffisantes. Les données des bilans mensuels, collectées par les chefs de service, ne sont pas toujours vérifiables.
Prise en charge de la transition épidémiologique
En Algérie, la transition épidémiologique se traduit par une charge de plus en plus importante sur le système de santé due aux maladies non-transmissibles (MNT). Les MNT représentent aujourd’hui 58,6% des causes de mortalité contre 22,7% pour les maladies transmissibles selon l’étude TAHINA réalisée en 2005. Aussi est-il impératif de développer et de mettre en place une stratégie de lutte intégrée contre ces pathologies et contre les facteurs de risque.
Lors de la rencontre du 5 mai 2011 avec les directeurs généraux des CHU et le Secrétaire général, ce dernier a demandé à l’Unité d’appui au programme de visiter les quinze CHU du pays afin de faire un état de lieu par rapport à l’élaboration des Projets d’établissement hospitalier (PEH). Durant ces visites, l’UAP a pu relever une série de contraintes qui ont été exprimées par tous les hôpitaux :

  • débordement des CHU par des activités qui auraient dues être conduites par les EPSP ;
  • règlements, décrets et normes inadaptés et obsolètes (indicateurs, gestion des ressources humaines, enveloppe budgétaire etc.) ;
  • absence de contrôle de la gestion du personnel de santé en fonction de leurs besoins et difficultés ou impossibilité d’embauche de personnel avec des profils autres que soins de santé ;
  • communication déficiente avec le niveau central ; en particulier, les décisions prises par le niveau central sont le plus souvent non pertinentes avec leurs besoins.

Les contraintes exprimées par l’ensemble des CHU requièrent des actions essentiellement politiques :

  • clarification de la politique nationale de santé et finalisation de la loi sanitaire ;
  • modification des statuts des hôpitaux pour une gestion et un financement en fonction des activités et de la performance ;
  • mise en place de la carte sanitaire pour une meilleure cohérence de proximité entre les différents niveaux du système de santé ;
  • décentralisation de la gestion des ressources humaines dans les établissements, notamment dans le domaine de la formation afin de répondre de manière flexible aux besoins ;
  • mise en place d’un système d’information sanitaire performant ;
  • amélioration de la communication entre les différents niveaux du système de santé.

Une assistance technique est déjà assurée dans plusieurs CHU du fait de l’état avancé de leur PEH, et sera poursuivi pour quelques-uns d’entre eux au cours de la période de mise en œuvre du programme.
Seuls quelques CHU (tels ceux de Sétif, de Tlemcen, de Constantine, de Tizi-Ouzou auxquels il faut ajouter l’EHU d’Oran) ont entamé une réflexion sur l’évaluation de la qualité des soins et l’assurance qualité. Il n’existe cependant aucune cellule qualité formelle au sein des CHU (ni même au MSPRH), même si des équipes sont impliquées dans des recherches dans ce domaine. Aussi est-il apparu judicieux d’assurer dans le cadre du Programme la mise en œuvre d’activités d’expertise dans ce domaine, afin d’initier une politique d’assurance qualité avec pour perspective, à plus long terme, de mettre en place un système d’accréditation des hôpitaux, autant publics que privés.